Espace patient

Questionnaire médical

Ce questionnaire médical est confidentiel. Il est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient

Current step:1Information du patient
2Raison de la visite
3Questionnaire de santé
4Renseignements complémentaires

Information du patient

Raison de la visite

Questionnaire de santé

(Merci de répondre à toutes les questions)

Êtes-vous en bonne santé *
Troubles digestifs *
Troubles cardiaques *
Troubles vasculaires / sanguins *
Rhumatisme articulaire aigu *
Diabète *
Troubles rénaux *
Troubles nerveux / épilepsie *
SIDA/HIV+ *
Troubles pulmonaires / asthme *
Hépatite *
Cancer *
Troubles hépatiques *
Suivez-vous un traitement médical ? *
Avez-vous des allergies ? *
Avez-vous d’autre(s) maladie(s) ? *

Renseignements complémentaires

Êtes-vous fumeur ? *
Si fumeur, précisez *
Êtes-vous enceinte ? *
Allaitement ? *
Avez-vous été traité par radiothérapie ? *
Avez-vous déjà eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ? *
Avez-vous la mâchoire qui claque ? *
Avez-vous des réflexes nauséeux ? *
Êtes-vous stressé par une intervention orale *
Avez-vous des difficultés d’ouverture buccale ? *